Los médicos atienden enfermedades, los psiquiatras atendemos muchas cosas

Cuando empecé la especialidad de Psiquiatría escuchaba decir que la Psiquiatría estaba en crisis, y muchos años después, seguimos ahí. En crisis. Algunos consideraban buena idea su desaparición; otros que quedara absorbida por una nueva disciplina, las Neurociencias; otros que se consumara su reencuentro y volviera la Neuropsiquiatría.

En realidad, la Psiquiatría siempre ha estado nadando entre dos aguas. Ha sido una ciencia colocada en el intersticio entre las ciencias biológicas y las ciencias psicológicas y sociales, y vive sufriendo vaivenes y cantos de sirena por ambos lados. El psiquiatra transita por un territorio borroso con las únicas herramientas de su experiencia y su capacidad de observación.

Hace años nos pusimos la bata blanca pero, a pesar de los esfuerzos, todo el mundo sabe, incluidos los colegas de otras especialidades, que los psiquiatras somos algo diferentes. Somos médicos pero el asunto del que nos ocupamos es complejo. Entre una red neuronal y un pensamiento hay un salto cuántico sin explicar. Somos capaces de describir muchos síntomas y síndromes, solo basta con coger ese manual americano, pero no somos capaces de dar suficientes explicaciones. No sabemos lo suficiente sobre lo que causa los trastornos mentales, y nos movemos con especulaciones, algunas bien fundamentadas.

Pero la complejidad mayor está en lo que los psiquiatras vemos cada día. Los médicos atienden enfermedades; nosotros, los psiquiatras, muchas más cosas. En un excelente libro, recomendable para todo residente de Psiquiatría,  McHugh y Slavney, “Perspectivas de la Psiquiatría”, proponen  agrupar los asuntos que tratamos los psiquiatras en cuatro categorías:

• Enfermedades: siguiendo el discurso del modelo médico tradicional. Un trastorno o entidad clínica con una agrupación estable de síntomas, la presencia de una  lesión anatomopatológica, una etiología. Como por ejemplo, la enfermedad de Alzheimer. Pero solo una pequeña parte de los problemas que atendemos pertenecen a esta categoría.
• Dimensiones: correspondería a  los rasgos de personalidad como dimensiones más o menos acusadas en cada individuo y que debido a ellos, llevan al paciente a tener dificultades interpersonales y sufrimiento psicológico. Por ejemplo,  la introversión, la impulsividad, la inclinación a la melancolía, o a la suspicacia. Aquí el planteamiento no sería curar, sino que buscamos corregir el rasgo pronunciado, compensar fortaleciendo otros  rasgos y guiarle a un afrontamiento más eficaz en sus asuntos.
• Conducta: se refieren a todo comportamiento finalista. Por ejemplo, como beber, comer, dormir, la sexualidad. Algunas personas se crean problemas por conductas inusuales, como adicción a drogas, o por excesos en las conductas habituales como la bulimia, la obesidad, la anorexia… Estas conductas pueden conducir a enfermedades, pero en sí mismas, son expresión de una vulnerabilidad personal y de un aprendizaje social.
• Historias de la vida: aquí la lógica es la narración biográfica. Las vicisitudes y los problemas de la vida pueden tener el suficiente poder traumático para alterar nuestro equilibrio emocional, y generar desmoralización, pena, ansiedad, desesperación. Aquí tampoco se trata tanto de curar algo, como de ayudar a elaborar, interpretar y asimilar lo ocurrido dentro la propia biografía del paciente para que pueda seguir su camino.

La vida de un paciente puede alterarse por lo que tiene, enfermedad, por lo que es, dimensiones, por lo que hace, conducta, o por lo que encuentra, historia personal.

Como Psiquiatra en MIMAPA – Centro de Psiquiatría y Psicología, en Ourense, me gusta jerarquizar estas cuatro categorías para dar relevancia a lo biográfico en la evaluación de cada paciente.  Las experiencias vitales van esculpiendo la personalidad e influirán en la propensión a ciertas conductas, que podrán conducir a la enfermedad.

Los psiquiatras no nos limitamos a diagnosticar y tratar enfermedades mentales

Los psiquiatras debemos ampliar la perspectiva para poder abarcar, entender y consolar lo que significa “vivir en circunstancias adversas”. Un psiquiatra ha de saber mucho más que lo biológico. Ha de completar su formación con ideas de otras disciplinas. La Psiquiatría precisa de otras ramas del saber para su mejor entender: de la Psicología, de la Antropología, de la Sociología, de la Lingüística y hasta de la Literatura si me apuran.

Los avances en psiconeuroinmunoendocrinología, los datos epidemiológicos que señalan la influencia de las experiencias adversas en la infancia y  los estados emocionales consecuentes en la salud global, no solo mental, de la edad adulta me lleva a pensar que no era una “boutade” de Henry Ey cuando dijo que “la Medicina es una especialidad de la Psiquiatría”.

Cada paciente que viene a consulta está en crisis, en un crisis personal. Aproximarnos a un proceso psicoterapéutico nos llevaría a mirar atrás para coger impulso hacia adelante. Revisar y reflexionar sobre el pasado para seguir proyectándose en el futuro. Los individuos, como los pueblos, están impelidos a repetir el conflicto sino conocen y revisan su historia.

Así mismo debería hacer la Psiquiatría en su perpetua crisis. Volver a los orígenes. La Psiquiatría no va desaparecer. Su sitio es y seguirá siendo ese intersticio entre la biología y la cultura. El premio Nobel  Eric Kandel señaló algunos de los principios que desde una neurobiología sensata sirvan para construir lo que él llama “un nuevo marco intelectual para la psiquiatría” (Kandel ER. A new intellectual framework for psychiatry. Am J Psychiatry 1998; 155: 457-69)

En definitiva, la Psiquiatría ha recuperado el cerebro, pero no debe alejarse del dominio “simbólico”. Además, es muy posible que el cerebro no sea capaz de dar una respuesta definitiva sobre sí mismo, por lo que deberíamos estar atentos a la valencia ética de las teorías que generamos. Así lo señalan autores como Heisemberg: “lo que elegimos creer acerca de la naturaleza humana tiene consecuencias sociales”.

Es un error, que empieza a corregirse después de la orgía biologicista, desdeñar el ruido, lo semántico,  y hacer caso solo a la señal, lo biológico. Con ello, la Psiquiatría abandona sus principios, definidos bien por Jaspers: una ciencia, como el coloso de Rodas, con un pie en la orilla de las ciencias de la naturaleza (lo biológico) y otro pie en las ciencias del espíritu (lo biográfico). Algunos psiquiatras ya viven sostenidos por una sola de las piernas del coloso.

Me presento como Psiquiatra y como Psicoterapeuta, como otros colegas. Pero creo que decir psiquiatra y psicoterapeuta es un pleonasmo, una redundancia. Todo psiquiatra, además de médico, debería ser psicoterapeuta. En eso consiste la esencia de su profesión.

 

José Antonio Barbado Alonso.

Psiquiatra y Psicoterapeuta

MIMAPA – Centro de Psiquiatría y Psicología