“La pérdida de la armonía del organismo debido a fuerzas ambientales perturbadoras, así como la respuesta adaptativa del individuo a tales fuerzas, son capaces de producir cambios patológicos”. Sydenham (1624-1689)

 “El trauma es la causa más evitada, ignorada, negada, peor comprendida y menos tratada del sufrimiento humano”-  (Peter Levine, 2012)

Definir la experiencia traumática

La forma más sencilla de definir el trauma es que es una experiencia que tenemos que supera nuestra capacidad para afrontarla. El evento produce una fractura, una herida interna. Hay un antes y un después tras el trauma. Lo traumático corresponde a la respuesta de nuestro organismo, y no tanto por lo ocurrido. Las personas pueden tener diferentes contextos donde algo que sería traumático para ti, no sería traumático para mí. Una catástrofe natural puede ocasionar un trauma, pero un divorcio, también. Es cómo organizamos la experiencia y no el hecho, lo traumático.

Trauma, por tanto, no es algo que venga determinado por una opinión personal, o por un contexto social o influencia cultural. Lo traumático lo decide nuestro sistema nervioso cuando algo nos sobrepasa, nos amenaza o nos pone en peligro vital.

La experiencia traumática viene acompañada de una vivencia que pertenece al ámbito de lo ineludible. Esta vivencia se acompaña de una reacción emocional de sorpresa, del miedo ante el riesgo vital, y de la sensación de total desamparo, de impotencia a cambiar las cosas. Cuanta mayor sea la intensidad de estas emociones, mayor probabilidad de que quedemos traumatizados.

La experiencia traumática tiene dos componentes: uno, de acción; otro, de omisión.

El de acción, es cuando se produce algo que no debería ocurrir, cuando algo que no estaba y no debería estar, nos pasa. Y nos abruma.

El de omisión, es cuando algo que deberíamos tener nos falla, no está; cuando nos falta la pantalla protectora, el soporte emocional y seguro de alguien significativo.

Estos son los dos componentes experienciales del trauma: aquello que nos pasó, y tan importante como esto, aquello que nos faltó.

Por eso, es diferente experimentar un evento traumático y organizar una experiencia traumática, y la diferencia reside en el nivel de seguridad emocional que el niño ha ido desarrollando con sus cuidadores principales y con otros adultos. Por eso es que podemos afirmar que el trauma primordial es un trauma relacional, que nos hará vulnerables a futuros traumas.  

El modelo del trauma como eje de la patología 

Así como la neurosífilis fue el modelo de enfermedad de la psiquiatría biológica kraepeliniana; el TEPT es el modelo de enfermedad del nuevo paradigma que gira en torno al trauma y el apego.

Desde este enfoque, el trauma temprano sensibilizaría a posteriores daños traumáticos, y las unidades psicopatológicas a explorar serían las memorias: las memorias traumáticas de los eventos de T mayúscula y las memorias implícitas de las heridas del desarrollo.

Por tanto, este nuevo paradigma crece en torno al neurodesarrollo. En torno a la historia evolutiva del cerebro y a la pequeña historia de cada cerebro individual; la historia filogenética y la ontogenia, el desarrollo. Y frente al determinismo genético aparece la epigenética, que nos trae un aire lamarckiano que devuelve la responsabilidad al sujeto humano y a su entorno. Es lo que te ocurra, lo que hagas a los demás, y lo que hagas contigo la llave de la salud y la enfermedad.

La patología sería así, una patología de la memoria. Lo que nos ocurre sería crucial en el desarrollo de la personalidad y la patología. No habría líneas claras de separación entre lo normal y lo patológico, ni entre dentro y fuera, ni entre individuo y entorno.

 Una patología de la memoria

Uno de los efectos del trauma es que lo vivido no es posible integrarlo en el relato de nuestra historia personal como algo que “ya sucedió” y por tanto “ya no está sucediendo”, y “que me sucedió a mí”.

Esto es debido a que la situación traumática es tan abrumadora que nuestro cerebro pensante es incapaz de darle significado e incorporarlo en la memoria explícita.

Lo vivido traumático no se olvida. Queda en el cajón de lo implícito, aquello que se siente, pero no tiene palabras. Aquello que se actúa, pero no tiene relato.

Estas memorias del cajón de lo implícito, no las podemos evocar voluntariamente, como cuando relatamos un episodio de nuestra historia almacenada en el cajón de lo explícito.

Lo implícito sale de forma involuntaria, de repente nos abruma una emoción, nos vemos “atrapados” en una manera de funcionar y no somos capaces de cambiarla a pesar del daño que ahora mismo pueda generar en nosotros. Es incontrolable. Surge desde el inconsciente, a veces, como un tsunami. Y nos atrapa.

Cuando lo tratamos, buscamos esa memoria implícita, manteniendo en línea nuestro cerebro pensante, gracias a los recursos de estabilización, que permiten regular el estado emocional abrumador que en su origen impidió integrar la experiencia traumática.

Y desde esa regulación emocional, conseguimos que nuestro cerebro pensante vaya integrando esos elementos de lo implícito en una historia con significado, en nuestra historia como algo que me sucedió a mí, y que ya pasó y no está sucediendo ahora.

El programa de tratamiento 

En los últimos 30 años se han ido desarrollando un grupo de terapias que han contribuido, paralelamente con los datos biológicos y epidemiológicos, al desarrollo de este Modelo del Trauma. Estas nuevas terapias aportan un nuevo enfoque a las ya existentes, y todas ellas se caracterizan por poner el acento en el procesamiento de abajo- arriba. En lugar de buscar la evitación y contrarrestar el malestar con nuevos aprendizajes, buscan la toma de conciencia de los propios estados internos y permitir conocer las sensaciones/emociones, que luego pueden ser utilizadas como guías para la acción y la transformación.

Estas terapias de abajo-arriba actuarían por neuroplasticidad, recableando los circuitos disfuncionales, siendo la reconsolidación de la memoria el mecanismo neuroplástico.

No obstante, el abordaje terapéutico de un trauma conlleva necesariamente la flexibilidad suficiente para integrar una amplia variedad de técnicas, provenientes de varios modelos. La complejidad del tratamiento del trauma lo requiere.

Clásicamente se suele organizar el plan de tratamiento en tres etapas que no consisten en una sucesión temporal lineal, sino que son distintos momentos terapéuticos por el que de modo dinámico transcurren las sesiones. Este plan de tratamiento en tres etapas serviría de guía tanto para el psicoterapeuta como para el paciente.

La denominación actual de estas tres etapas sería:

1. Estabilización
2. Procesamiento del trauma
3. Integración

Durante mucho tiempo el modelo más aceptado y de los más antiguos fue el de Judith Herman, también llamado modelo trifásico.

En este modelo la primera fase es la del Restablecimiento de la seguridad, que va encaminada a conseguir que el paciente se sienta a salvo en el setting terapéutico y luego más allá. En definitiva que alcance cierto sentido de control y agencialidad.

La segunda fase se llama Rememorización y Duelo, en la que se intenta reconstruir la fragmentación de la memoria traumática.

Por último, la tercera fase la denomina J. Herman, la de la Reconexión, que consiste en la reordenación de la vida en el momento presente, personal y relacional,  y en su proyección al futuro.

1.Estabiliación y empoderamiento: el restablecimiento de la seguridad

Una de las primeras tareas es establecer un clima de confianza.

Tejer las condiciones donde el paciente pueda explicar su historia, dolorosa, dramática, a veces vergonzante, requiere una actitud sensible, paciente y compasiva, sin juicios de valor.

Construir un entorno seguro y confiable es fundamental para un paciente con estrés postraumático, ya que para él, la vida, el mundo, se ha convertido en un lugar inseguro, imprevisible e incontrolable.

Hay que evitar que la entrevista no se convierta en un interrogatorio, ni en una simple búsqueda de hechos, evitando la curiosidad morbosa, sabiendo respetar los largos silencios que a veces se producen.

En ocasiones el proceso para crear este clima de confidencialidad puede llevar varias entrevistas, en las que, de alguna manera el paciente pone a prueba nuestra capacidad para ser confidentes de su historia, y hay que recordar que ese crédito podemos perderlo en cualquier momento de la terapia.

Se realiza también en esta fase una labor psicoeducativa.

El mensaje que ha de calar en la mente del paciente tiene que ser desmedicalizado; lo que le ocurre es una respuesta normal a una experiencia anormal que vivió. Le pasó algo, se sintió amenazado y ésta fue su respuesta adaptativa a esa situación. Normalizar sus síntomas y hacerlos comprensibles; son una respuesta de defensa, de protección frente a la herida del trauma.

El paciente ha de aprender en esta fase a poder experimentar de forma controlada sus emociones, bien sea de rabia, de miedo, de dolor y de vergüenza, y su activación del sistema nervioso autónomo, y poder regular la tendencia a reaccionar de forma inadaptada.

Dentro del contexto psicoeducativo es importante hacer comprensible al paciente las distintas partes de su mente presentes tras el trauma.

Este es un concepto fundamental. Como Ellert Nijenhuis, pensamos que la disociación no es un efecto del trauma, sino que forma parte del trauma; está unida indefectible a él. La disociación es la continuación del trauma y actúa reconfigurando la personalidad; y esta fragmentación que produce constituye el corazón del trauma.

La psicopatología traumática constituye una representación de la lucha entre la memoria y el olvido y la fractura de la personalidad:

• la parte la de memoria traumática, la parte herida, también llamada parte/s emocional/es, que es intrusiva y lucha por aparecer a la luz de la conciencia, para ser procesada, rotulada, parte que Nijenhuis nombra como FRAGILIDAD;
• la parte evitadora, que representa las fobias o defensas frente a la memoria traumática, parte que intentan controlar a las emocionales, por eso para Nijenhuis representan el CONTROL;
• por último, la parte deficitaria del yo, contaminadas por esta lucha, que intenta llevar como puede la vida diaria, también llamada la PAN, parte aparentemente normal, y que para Nijenhuis supone la IGNORANCIA (el desconocimiento de dolor interno).

Para el paciente es importante ir desarrollando un conocimiento y cierto grado de empatía hacia esas partes emocionales de su personalidad que le permitan la colaboración entre ellas, antes de pasar al procesamiento de lo traumático.

Sobre ese sustrato educativo se delimitan algunos objetivos para el trabajo en busca de la estabilización:

• Ampliar los márgenes de la ventana de tolerancia para el abordaje de la experiencia traumática
• Lograr en el paciente una sensación de que tiene el control de lo que está sucediendo
• Lograr en el paciente una sensación de “estar a salvo”.
• Conseguir activar en el paciente el sistema de acción de la exploración y la colaboración.

Diferentes recursos técnicos se utilizan:

A través de la relación terapéutica

• Capacidad de empatía, sintonía.
• Estar en el momento presente
• Respeto (organicidad, no violencia)

Ser capaces de sintonizar con el estado emocional del paciente, de contactar con lo que está sucediendo en el momento presente, de validar y dar sentido a lo que está sucediendo, de respetar sus tiempos (en trauma ir despacio es avanzar rápido), dar el control (no presionar) y respetar la organicidad (respetar la sabiduría del cuerpo, la capacidad de curación, favoreciendo el proceso de desbloqueo de las respuestas truncadas que no pudieron suceder).

Aumentando la capacidad de darse cuenta de sus estados de activación

• Cómo se siente la hiperactivación
• Cómo se siente la hipoactivación
• Cómo es el estar en calma

Para los pacientes con trauma severo esta toma de conciencia es muy importante, dado que están muy desconectados de sus sensaciones corporales y pasan fácilmente de estados de hiper a hipo activación, y realmente desconocen lo que es estar en calma. Sus márgenes de tolerancia son muy estrechos.

Mediante el desarrollo de recursos de estabilización

Encarnando recursos que fueron útiles en diferentes momentos de la vida del paciente y que le han ayudado a sobrevivir y avanzar.

Tomando conciencia de recursos somáticos y desarrollándolos.

El ser conscientes de cómo están de activados y poder regular su nivel de activación con los recursos, les ayuda a sentir más capacidad de control, más seguridad y mayor sensación de empoderamiento de cara a afrontar las memorias traumáticas. 

Potenciando el recurso de la corregulación en la relación terapéutica

Ayudarles a tomar conciencia de lo que significa sentirse sentidos. Para la mayoría es una necesidad no satisfecha. Probablemente nunca fueron vistos, nunca sus estados emocionales fueron validados, nunca pudieron dar sentido a lo que les estaba sucediendo. La relación terapéutica cumple también esa función: de proporcionar al paciente la experiencia faltante.

2. Procesamiento de la experiencia traumática: rememorización y duelo

Solo cuando nos sentimos seguros podemos dejar a un lado nuestras respuestas defensivas (inconscientes) y activar otros sistemas de acción que van a permitir el trabajo terapéutico, como son el sistema de exploración y el de colaboración. Porque sólo así, en ese trabajo en equipo, será posible avanzar en el procesamiento de las memorias traumáticas, dado que la solución no está en el terapeuta, la solución está en el paciente. Al terapeuta le toca también colaborar con él y confiar en el proceso.

Observar con curiosidad qué está sucediendo en el momento presente, cuando evocamos la memoria traumática, es la manera de descubrir los distintos elementos de dicha experiencia, integrarlos y favorecer las respuestas truncadas que no pudieron suceder debido al secuestro de nuestro SNA que tuvo que responder de la única manera posible, dada la situación de  amenaza.

Se trata de ir a la experiencia traumática, a partir de:

• La respuesta frente a los disparadores del momento presente
• Los recuerdos de dicha experiencia

El proceso terapéutico en esta etapa se podría resumir en el objetivo sentir, narrar e integrar. Hay que saber cuándo el paciente está preparado para este trabajo que consiste en reconstruir el puzle de la experiencia fragmentada y terminar poniéndole un pie de foto al pasado. Conseguir que se produzca la alquimia de transformar el dolor abrumador del trauma a un dolor soportable e integrado en la propia historia.

Para que el procesamiento pueda llevarse a cabo, el paciente se ha de sentir seguro, pero no del todo.  Se ha de permitir suficiente respuesta emocional para poder evocar los diferentes elementos de la experiencia vivida, a la vez que se mantiene el neocórtex en línea, muy consciente de lo que está sucediendo, momento a momento (cosa que no sucedió en el momento del trauma, debido a que la respuesta emocional abrumadora apaga nuestro neocortex). Esto es fundamental.

Ahí ya se está produciendo un cambio en la memoria traumática almacenada:

• Hay un darse cuenta de lo que está pasando, en el propio paciente y en el terapeuta.
• Hay un sentirse acompañado en el proceso de revivir el trauma, que hace que sea diferente.
• Hay un sentirse validado, debido a que el terapeuta y el propio paciente, son conscientes del significado de lo vivido y de sus repercusiones.
• Y existe además la posibilidad de descarga y de realizar un acto de triunfo. Ambas respuestas fueron imposibles en el momento del trauma. Y ahora, durante el procesamiento, ocurre, existe esa posibilidad.

3. Integración: la reconexión

El concepto de integración es el marco de referencia que deberíamos utilizar para la salud mental. Todos los sistemas complejos se establecen cuando componentes más sencillos se acoplan dando lugar a un emergente, a una integración que genera una nueva totalidad de mayor complejidad. Dice Daniel Siegel que “La integración será el principio subyacente en la salud en todos los niveles de la experiencia”. Más aún, considerando dos cuestiones: el trauma implica una detención del impulso natural hacia la integración en todo la vivo, el trauma fragmenta la experiencia, impide la integración; y la otra cuestión es que el trauma es ubicuo en la experiencia humana, y es el crisol donde se cuece toda la psicopatología.

Parafraseando a Winnicot en su concepto del perfil maternal adecuado, la integración que se persigue en terapia ha de ser “suficientemente buena”. No se busca la integración total, posiblemente siempre será incompleta, al tratarse de un proceso continuado durante toda la vida. A veces, algunos pacientes más graves no lo conseguirán y seguirán con material traumático; otros obtendrán un buen nivel de co-consciencia entre las partes de su personalidad, y algunos nos dirán que se sienten como un yo integrado.

En esta fase se puede regresar a alguna de las anteriores, como volver a procesar material traumático que haya surgido con algún disparador, y dedicar sesiones a una tarea psicoeducativa, o al ensayo de algún recurso.

Durante esta etapa, más que en la anterior suele aparecer el duelo de lo perdido, de lo que pudo ser y no fue; el darse cuenta de que las cosas hubieran podido ser de otra manera; y aunque se trata de un proceso doloroso que precisa ser procesado, la experiencia tiene mucho de sanadora y liberadora.

Elemento crucial de esta fase es la prevención de recaídas. Trabajar los factores que puedan provocarlas y testear los puntos débiles y las fortalezas del paciente. Para ello evaluaremos distintos indicadores sobre cómo de buena va la integración.

 Exploraremos el grado de integración en distintas áreas siguiendo los tipos señalados por Siegel.

Integración vertical y horizontal

El cerebro se construye y desarrolla de abajo-arriba, de atrás-adelante y de derecha-izquierda.

La integración vertical engloba desde el cuerpo al tronco-encéfalo, pasando por las áreas límbicas hasta la corteza. Lo sensorial e instintivo, pasando por lo emocional y acabando en lo cognitivo. La integración conecta todas estas áreas, manteniéndolas en línea, como un todo funcional.

La integración horizontal se refiere a la de los dos hemisferios, derecho e izquierdo, con funciones separadas pero complementarias. El derecho comienza primero a desarrollarse y es la sede de las imágenes, de lo emocional, de la memoria autobiográfica y del pensamiento más holístico. El izquierdo madura más tardíamente y es el encargado del pensamiento lógico, y del lenguaje hablado y escrito.

El trauma y las heridas del desarrollo o traumas acumulativos alteran la arquitectura de la integración.

Se podría señalar como indicadores de un progreso en la integración vertical: la conciencia corporal, una conciencia de nuestro cuerpo, de leer adecuadamente los mensajes que nos envía; otra, la mejora de la inteligencia emocional, cómo el reconocimiento de las propias emociones, y la capacidad para regularlas y expresarlas adecuadamente.

La mentalización, la capacidad para darnos cuenta de los propios estados mentales y de los estados mentales de los demás, que es un producto de nuestra condición de animales sociales que buscan la sincronización entre ellos, es una condición clave en la salud mental, que depende tanto de la integración vertical como de la horizontal, y que se constriñe y quiebra fácilmente por los procesos traumáticos. Mentalizar en tan simple y tan complicado a la vez, como pensar lo que sentimos, y sentir lo que pensamos.

Es frecuente encontrarnos con pacientes, que tras haber procesado parte del material traumático, muestran un crecimiento espontaneo de su capacidad mentalizadora. No obstante, aunque esto suele ocurrir, es frecuente que necesiten un trabajo específico para la mejora de la mentalización, en esta fase integradora del tratamiento.

Integración de memorias

A lo largo del desarrollo se van almacenando las vivencias en forma de capas de memoria. La primera capa de memoria es la implícita que codifica información no consciente, como habilidades, hábitos, emociones. Después se va articulando la memoria explícita, que incluye la memoria semántica, la autobiográfica, la narrativa. Es una característica del trauma la fragmentación de la experiencia, existiendo colgajos de experiencia no procesados, que parecen estar en eterno presente, en un bucle o secuencia que se repite igual una y otra vez.

Que el paciente pueda relatar su experiencia vital a lo largo de un tiempo histórico de forma coherente y ordenada es un logro integrativo de la memoria.

Integración narrativa

El cerebro huye del vacío, tiene necesidad narrativa, y tiende a rellenar los huecos del relato. Damos sentido a nuestra a vida a través de los relatos que cuentan y que luego nos contamos a nosotros mismos. La capacidad para narrar nuestra infancia de forma coherente predice se correlaciona con un patrón de apego seguro. La integración horizontal y la de recuerdos facilitan esta integración narrativa. Tras la resolución del trauma, una nueva narrativa se incorpora y se cuenta en el paciente, una narrativa caracterizada por pasar de ser una víctima a ser un superviviente.

Integración de estados

Aquí nos referimos a la integración de las distintas partes de la mente, de esos múltiples “yoes” que todo trauma provoca, y que es una norma que estos estados de la mente entren en conflicto. Exploraremos como de integrados están esas partes, y quizás haya que moverse hacia las otras fases, de nuevo, para volver a facilitar ese conocimiento e integración de la mente múltiple.

Integración relacional

Somos seres sociales, necesitamos el amor de los otros para nuestro desarrollo; en los otros encontramos nuestro infierno y también nuestra salvación. Tras la mejoría de un proceso traumático es frecuente que ocurra una remodelación de nuestras realciones, así como paralelamente se produjo la remodelación de nuestro mundo interno.

Se puede alcanzar mejores cotas de intimidad, y aprender a mantener más eficazmente las fronteras con los demás; mantener diferenciados si perder pertenencia.

Evaluar la red de relaciones y el tejido emocional entre ellas es un buen indicador de cómo va la integración e el paciente.

 El proyecto vital

Por proyecto vital entendemos la pauta que dirige una vida humana en particular, en un momento dado; es el conjunto de creencias, expectativas, relaciones significativas, contexto social e historia personal que hacen de esa persona un ser único.

El trauma congela, paraliza el proyecto vital; le roba la libertad al paciente que pareciera estar atrapado en el tiempo, en el tiempo del trauma, solo con energía para seguir sobreviviendo, y sin posibilidades de trascender, de proyectarse al futuro. Los diversos procesos integrativos desatascan la energía y el proyecto vital vuelve a fluir. Es un magnifico indicador de que la vida personal y única de cada paciente se ha echado a andar otra vez.

 

 

José Antonio Barbado Alonso

Psiquiatra y Psicoterapeuta

MIMAPA – Centro de Psiquiatría y Psicología en Ourense

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Mercedes Fernández Valencia

Psiquiatra y Psicoterapeuta 

MIMAPA – Centro de Psiquiatría y Psicología en Ourense