¿Qué tienen en común los diferentes modelos de psicoterapia?
¿Funciona la psicoterapia? Y si es así ¿por qué funciona? La primera pregunta ya está respondida y la respuesta es SI -siempre quedará un grupo de escépticos-; en cambio, la segunda pregunta lleva haciéndose durante décadas y todavía no hay consenso.
Cualquiera que se asome por primera vez al mundo de la psicoterapia puede sufrir una especie de shock a causa de la confusión que despierta la multiplicidad de los modelos, las distintas jergas que se emplean, los enfrentamientos frecuentes y poco disimulados entre las distintas “tribus”; un espectáculo que suele hacer retroceder y hasta dudar de la posible eficacia de eso que llamamos psicoterapia y que, todavía para algunos, bien pudiera tratarse de charlatanería.
Aquí entramos de lleno en el debate inacabable entre la primera y la segunda cultura, entre las ciencias duras y las ciencias blandas. Las primeras tienen como criterio la evidencia científica, la verdad; las segundas, las ciencias humanísticas, tiene como criterio su funcionalidad social, su utilidad. La psicoterapia pertenece a este último grupo y, por ello, es dependiente del paradigma científico y del contexto cultural de cada época; por eso las psicoterapias van cambiando, transformándose con el paso del tiempo. Las psicoterapias no serían más que variaciones culturales modernas de antiguas curas como la confesión, el exorcismo, la expiación. Esta dependencia cultural hace que existan más de 200 modelos psicoterapéuticos contabilizados que ponen el énfasis en lo que les diferencia y no en lo que les asemeja de los otros modelos.
A finales de los años 80, en pleno fervor con el modelo sistémico en psicoterapia, le pregunté a una paciente, al finalizar el tratamiento, que era lo que más le había ayudado durante todo el proceso; ella me contestó que había sentido que confiaba en ella, que la creía, y que esa confianza fue fundamental. La confianza. Tras el choque inicial -yo esperaba que señalara cuestiones técnicas- dirigí mi interés a lo que se ha dado en llamar factores comunes en psicoterapia, aquello común a todas las psicoterapias.
En un relevante metaestudio de Lambert (1986), se señalan los siguientes porcentajes, relativos a los diversos factores que contribuyen a la eficacia terapéutica:
- Cambio extraterapéutico, 40%: se refiere a todos aquellos factores de la personalidad del paciente, así como de su entorno cotidiano, y que son independientes de la psicoterapia.
- Expectativas (efecto placebo), 15%: proporción de cambio que deriva de las expectativas del paciente y de la credibilidad que le merece el terapeuta.
- Factores comunes, 30%: variables relacionadas con las habilidades de relación con el paciente (calor, empatía, autenticidad, aceptación, etc.).
- Técnica específica, 15%: las distintas técnicas según los modelos: desensibilización, interpretación, prescripción de un ritual, etc…
Estos resultados fueron replicados y actualizados por Norcroos (2011) ampliando los elementos útiles, pero ninguno supera la propuesta de Carl Rogers sobre las tres actitudes básicas para un psicoterapeuta y para cualquiera que quiera avanzar en su desarrollo personal: empatía, aceptación incondicional y congruencia (autenticidad).
Sin embargo, la investigación y las propuestas relacionadas con los factores comunes siguen viéndose como sospechosas en los ámbitos académicos, ya que, entre otras cosas, pone en cuestión todo el esfuerzo en mostrar las diferencias entre los modelos y pelear por cuál es la lavadora que lava más blanco; pero, en mi experiencia como psicoterapeuta, afirmo que no hay nada más inútil que un plan terapéutico manualizado.
La primera publicación que menciona los factores comunes y que pasó desapercibida durante años fue la de Rosenzweig S. en 1936, que pone prácticamente todos los temas del asunto. Rosenzweig afirma que prácticamente todos los modelos tienen casos exitosos, incluso la sugestión, los chamanes, las religiones o modelos esotéricos. Pero que el éxito terapéutico no valida como verdadera la teoría desde donde se aplica. Incluso un mismo caso exitoso puede ser “explicado” desde diferentes teorías. En su artículo utiliza por primera vez una metáfora que se hizo popular: la del pájaro Dodo, extraído del libro Alicia y el país de las maravillas. En un momento del relato, el pájaro Dodo organiza una carrera en círculos sin norma alguna, y al final, declara a todos los participantes vencedores y merecedores de un premio. El “veredicto del pájaro Dodo” viene a decir que todas las psicoterapias funcionan a medio plazo, y esto es lo que muestran los estudios sobre su eficacia. Aunque es probable que no todas valgan para cualquier paciente.
Entonces, ¿ qué es lo que tienen en común todas ellas y que pueda estar correlacionado con su eficacia?
- Rosenzweig señala el grueso de los llamados factores comunes:
- Personalidad del terapeuta
- Reacondicionamiento social
- Catarsis
- Consistencia del sistema operativo del terapeuta
Muchos años después, J.Frank, en uno de los artículos más reseñados, postuló una reformulación de estos factores comunes:
- Relación de confianza: la mayoría de los pacientes atribuyen a esta relación la mejoría lograda. Además, esta relación de confianza tiende a aumentar si el paciente tiene referencias del terapeuta y si el modelo de éste es congruente con lo que el paciente espera que se haga en la terapia.
- Ambiente de cura: Una puesta en escena adecuada, un lugar de prestigio son aspectos que refuerzan la confiabilidad del paciente.
- Mito, esquema racional o teoría: que sustente al terapeuta y le permita ofrecer una explicación al paciente sobre su problema. La teoría da seguridad al terapeuta, y la explicación, se la da al paciente.
- Ritual: un ritual terapéutico, un hacer algo co-participativo, en lo que ambos, paciente y terapeuta, coinciden en que conduce a la curación.
Tanto en el cuadro de Rosenzweig y con más claridad en el de J. Frank se menciona ese trípode esencial para el éxito terapéutico: la confianza, el mito y el ritual, tres elementos que interactúan continuamente a lo largo de todo el proceso terapéutico.
La confianza es un estado anímico que se constituye en la interacción entre las personas, en este caso entre terapeuta y paciente; un estado que se siente en todo el cuerpo y que construye una creencia “yo confío” que se transmite en nuestras acciones. Lo que Rosenzweig refiere como personalidad del terapeuta, es un estar atento, calmado e interesado, que nos orienta a la calidad de la relación; en definitiva, al establecimiento de la confianza. Frank lo especifica más claramente y señala cómo la mayoría de los pacientes atribuyen a la confianza su mejoría.
El mito es lo que refiere Rosenzweig como la consistencia del sistema operativo del terapeuta, que le permite transmitir al paciente un relato coherente sobre su situación y sobre lo que se va a hacer para resolverse; Frank nos señala la importancia de ese esquema teórico que, más que poseer consistencia científica, sirve para otorgar seguridad al terapeuta y al paciente.
Y, por último, por ritual entendemos una secuencia de acciones, repetidas, predecibles, que conducen a una abreacción, una catarsis; entendida, en sentido más amplio, como una experiencia emocional correctiva que nos conduce a una transformación. Es lo que en su cuadro Rosenweig llama catarsis y en el que Frank apunta la importancia de la coparticipación, terapeuta y paciente, realizando acciones “sanadoras” que fortalecen aún más la relación terapéutica.
Una vez escuché a un rabino judío que solo había dos formas de conectar el mundo sensible (de los sentidos, material) con el mundo cognoscible (de las ideas, espiritual):
Con la oración, la palabra, de abajo-arriba, el mundo sensible conecta con el cognoscible; con el ritual, de arriba-abajo, el mundo cognoscible se manifiesta en el sensible. Mito y Ritual establecen el orden de lo sagrado, en el que el tiempo se detiene y es posible la transformación.
Podemos admitir que un porcentaje importante de la mejoría de los pacientes depende de esto que se ha dado en llamar factores comunes, lo que nos permite correlacionar estos factores con la estructura de la cura de intervenciones fuera del ámbito científico actual como la del chamanismo.
Chamanismo y psicoterapia: paralelismos
El chamanismo dejó de ser considerado como un anacronismo y los chamanes como “psicóticos” a partir de los trabajos de dos grandes pensadores: Claude Levi-Strauss, eminente antropólogo, que con sus artículos El hechicero y su magia y La eficacia simbólica establece por primera vez el paralelismo entre el chamán y el psicoterapeuta; y Mircea Eliade, filósofo, con su libro Las técnicas arcaicas del éxtasis, de 1951.
La palabra chamán procede de la estepa siberiana, de “shaman”, que significa “el que sabe”. Al chaman se le considera el intermediario entre el hombre y los espíritus. El chamán aconseja, realiza curaciones, hace invocaciones a los espíritus y es el depositario del pasado y del futuro de la comunidad.
El chamanismo puede ser considerado como una protoreligión y protomedicina; ha precedido a la existencia de todas las religiones y se constata su presencia en todas las culturas del planeta, con una estructura común y con sus diferencias particulares culturales. El chamán emerge como un elemento clave de su tribu, parece recibir su poder de la propia comunidad y de sus ancestros; la comunidad necesita a un chamán, y el chamán necesita de su comunidad. La terapia no surgió hace poco más de un siglo, ha estado presente como chamanismo en las comunidades humanas desde el principio y ha contribuido a su supervivencia. Si el chamanismo no hubiera sido eficaz no habría perdurado.
En sus artículos Levi-Strauss nos explica la estructura de la cura chamánica, señalando que el aspecto fundamental es que la eficacia depende de la creencia en la magia y que esta creencia tiene tres aspectos:
- La creencia del hechicero en la eficacia de sus técnicas.
- La creencia del enfermo en el poder del hechicero.
- La creencia y confianza del grupo, del colectivo, en el que se establece esa relación hechicero-enfermo.
Levi-Strauss pone el foco en la importancia del grupo que es el que coloca el cartel de “éste es nuestro chamán” y le lleva a afirmar su célebre frase: “el curandero no lo es porque cura, sino que CURA PORQUE ES CURANDERO”.
La relación chamánica es una relación de ayuda en la que alguien acude a solicitar ayuda a otro, el chamán, que está investido socialmente con el supuesto saber para resolver la demanda. El chamán, además, utiliza rituales, variados, diferentes según el ámbito cultural, y que uno de sus efectos sería reforzar la ccreencia, la del paciente en el hechicero y la del hechicero en sí mismo. Pero todo esto no sería posible sin la presencia de la confianza. El grupo confía, yo confío, el hechicero confía.
Para explicar la cura Levi-Strauss utiliza un concepto psicoanalítico, el de abreacción, que consiste en ese momento en el que se revive intensamente en el presente la experiencia traumática que inauguró el problema, y de esta manera superarlo. El chamán proporciona al paciente un ritual que permite desbloquear la situación y poder formularla verbalmente. Así lo cuenta:
“La cura consistiría, pues, en volver pensable una situación dada al comienzo en términos afectivos, y hacer aceptables para el espíritu los dolores que el cuerpo se rehúsa a tolerar. Que la mitología del chamán no corresponde a una realidad objetiva carece de importancia: la enferma cree en esa realidad, y es miembro de una sociedad que también cree en ella”.
Esto nos recuerda al proceso que se produce en terapias actuales que trabajan con el trauma, cuya secuencia sería algo así: acceso a una memoria, caldeamiento emocional, labilidad de la memoria, actualización experiencial, reemplazo de memoria, lo implícito pasa a ser narrativo, explicito.
La tarea de un chamán es la recuperación del alma, porque es la pérdida del alma la causante del dolor; el alma se ha disgregado y el chamán la recupera. Su arte consistiría en mirar a la cara al dolor para conseguir su curación; su trabajo es transformar y conectar, unir lo que está separado. Para ese trabajo el chamán tiene que desarrollar una doble atención: con la primera atención, percibe el significado de lo que se está diciendo; con la segunda atención, el chamán puede captar el otro lado, la realidad oculta, el “sueño” que el paciente está viviendo. Los chamanes hablaban de trauma y disociación.
Arnold Mindell, representante del neochamanismo lo cuenta así:
“Las culturas chamánicas comprenden los efectos debilitantes del trauma y se esmeran en restaurar la integridad de los individuos perturbados. Durante la recuperación formal del alma, se puede regresar a varias partes de la infancia, ellas indican la edad de la persona, en el momento de sus respectivas partidas. Y cada una suele regresar con sentimientos e impresiones de acontecimientos dolorosos, así pues, el tono sentimental de cada viaje se revierte a la emoción no expresada del yo infantil. Cada viaje trae no sólo descarga emocional sino también una liberación física”.
Interesantes son también las reflexiones acerca del proceso de convertirse en chamán. Los chamanes suelen recibir una instrucción doble. Por un lado, una instrucción externa, normalmente a través de un maestro, que le proporciona el lenguaje y las técnicas; y, por otro lado, una instrucción interna, proporcionada por un trabajo interior, a través de los sueños y de experiencias extáticas (facilitadas por sustancias, o por ayunos y aislamiento). Ésta última persigue un objetivo: la “muerte del yo”, la superación del propio trauma. Para ser chamán hay que estar previamente herido.
Es por esto que al chamán se le considera un “sanador herido” y que se haya utilizado como referencia arquetípica la historia del centauro Quirón, que viene al mundo con un trauma, es producto de una violación y fue rechazado por su madre, debido a ser un centauro, mitad hombre, mitad caballo. Quirón representa la doble condición humana, una instintiva, emocional e irracional que mira a la tierra, y otra, racional, consciente y espiritual, que mira al cielo. Quirón se convirtió en un buscador de cura para sus heridas y en el camino encontró la sabiduría para la sanación, que viene representada por su propia condición de centauro: la integración de los opuestos. Pero Quirón vivía con el drama de poder curar a los demás, pero no a sí mismo.
En las psicoterapias modernas se ha perdido algo de estos ritos de iniciación, y sobre todo de la necesidad de un viaje interior de aquel que se va a dedicar a la “cura de almas”. Porque el que lleva un trauma conoce el dolor y lo ve rápidamente en el otro, pero tiene que ser capaz de renacer desde el dolor y de crecer para ayudar a otros; el terapeuta lleva consigo el dolor y su sanación.
Bibliografía
- Arnold Mindell: El cuerpo del chamán. Hust Editorial, 2017
- Lévi-strauss, C. Antropología estructural. Barcelona: Paidós, 1995
- Berman, Morris; El reencantamiento del mundo; Cuatro Vientos. Santiago de Chile; 1987
- Eliade, Mircea; El chamanismo y las técnicas arcaicas del éxtasis; Fondo de Cultura Económica; México; 1993
- Richard Tarnas: La pasión de la mente occidental. Memoria Mundi,2008.
- Rogers, C.: El proceso de convertirse en persona. Barcelona: Paidós. 1981
- J Scuro, (Neo) chamanismo. Aspectos constitutivos y desafíos analíticos. Horizontes Antropológicos, 2018 – search.proquest.com
- Frank, J. D. (1988). Elementos compartidos por todas las psicoterapias. In Cognición y Psicoterapia (pp. 73–102). Barcelona: Paidós
- Rosenzweig, S. (1936). Some implicit common factors in diverse methods of psychotherapy. American Journal of Orthopsychiatry, 6, 412–415. http://doi.org/10.1111/j.1939-0025.1936.tb05248.x
- Norcross, J. C. (Ed.). (2011). Psychotherapy relationships that work: Evidence-based responsiveness (2nd ed.). New York: Oxford University Press. http://doi.org/10.1093/acprof:oso/9780199737208.001.0001
- Lambert, M. J. (1992). Psychotherapy outcome research. In J. C. Norcross & M. R.
- Goldfried (Eds.), Handbook of psychotherapy integration (pp. 94–129). New York:Basic Books.
José Antonio Barbado Alonso
Psiquiatra y Psicoterapeuta